CMS警报说明了如何识别处方药覆盖责任报告实体

CMS已经发布了一个关于谁作为责任报告实体(RRE)有责任报告主要处方药覆盖范围的提醒。作为背景，某些保险公司、tpa、计划管理者和受托人被要求向CMS报告有关有权享受联邦医疗保险并被团体健康计划覆盖的个人的信息。这些报告被称为医疗保险二级支付者(或MSP)强制性报告要求，旨在帮助CMS确定一个计划是否是医疗保险的主要计划。对于投保计划，RRE通常是承保人，但如果承保人不处理团体健康计划索赔，但有一个TPA来处理，则TPA就是RRE。如果一个团体健康计划是自我保险并使用TPA，则TPA就是RRE(即使该计划出于某些目的是自我管理的)。因此，保险公司或tpa通常是rre;有限数量的雇主(即没有tpa的自我保险、自我管理的团体健康计划的赞助者)也可以是rre。2020年1月1日之后的季度，rre必须报告处方药物的覆盖范围(见我们的检查点)文章)，如果不遵守，可能会受到处罚(参见我们的检查点文章)。

CMS在警告中解释说，处方药物覆盖率报告的RRE是与雇主/计划保荐人在覆盖率方面有直接关系的实体。雇主不应该假定RRE是直接负责处理和支付处方药索赔的实体。例如，如果雇主直接与医院、医疗和处方药保险的团体健康计划签订合同，CMS建议该计划直接处理和支付索赔，并将被视为负责报告的RRE。此外，如果雇主与医院、医疗和处方药保险的计划签订了合同，但该计划将处方药索赔的处理和支付细化到药房福利管理人员(PBM)，该计划仍将被视为RRE，并负有报告责任。然而，如果雇主只与医疗和医院保险计划签订合同，而与另一个第三方(如PBM)签订处方药保险合同，则PBM被认为是RRE，因为处方药保险合同是雇主与PBM之间的直接合同。

EBIA评论:大多数雇主/计划保荐人都不是rre;然而，正如该警报所指出的，被认为是报告主要处方药承保范围的RRE实体将取决于雇主如何构建其医院、医疗和处方药承保合同。有关更多信息，请参见EBIA的组运行状况计划授权第二十四节的手册。J(“MSP强制性报告规定”)。

特约编辑:EBIA员工。